从理论到实践：老年慢病延续护理网络平台的构建

【摘要】背景中国人口老龄化和老年人慢性病的高发趋势使我国面临着极大的挑战,作为一种新型的信息服务途径,网络媒介因其具有的主动性和实效性,逐步获得大众的认可。如何将现代科技手段与科学有效的健康管理模式相结合,实现一种具有较高经济及社会效益的延续护理新模式,是我们思考的问题。有效的健康管理和延续护理模式需要考虑病人自身的疾病体验和为病人的健康赋权。慢性病患者比医务人员更了解自己的生活和疾病特殊规律,了解自己身心的感受和需求,患者自身才是最主要的照护者。老年慢性病患者的延续护理也需要从了解病人自身的生活体验以及如何挖掘自身内在力量出发,了解患者对疾病的认知-适应过程,以实现自我管理能力的提高。然而,目前对于患者对疾病的认知的理解多种多样,认知的文化社会属性也会影响到不同文化背景下人们对认知内涵的理解,目前我国在老年慢病患者的健康管理及护理领域,对老年慢病患者的疾病认知与应对模式,以及网络延续护理方式尚有待进一步研究。据国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation,IFD)2011年统计,全球糖尿病患病人数为3.66亿,而估计到2030年,有关人数将激增至5.52亿。糖尿病的死亡率亦非常高,世界上每十秒便有一人因糖尿病相关原因而死亡。糖尿病是我国最普遍的非传染病之一,2010年我国成人糖尿病的患病率为9.7%,患者总数已超过9000万,成为世界第一的糖尿病大国。糖尿病无论对患者、其家人或社会医疗都造成沉重的负担,协助糖尿病患者及其家人正确面对和适当管理疾病,是非常重要和有意义的任务。所以本研究项目选择老年糖尿病患者作为课题的出发对象,为今后其他慢病管理研究提供前期经验和数据。目的本研究的目的在于从探索老年糖尿病患者的疾病认知、应对策略及自我效能的关系出发,了解老年糖尿病患者疾病适应的过程,构建和发展适合我国老年糖尿病患者的疾病适应模型和护理干预模式理论框架,为进一步发展老年糖尿病患者及其他慢病患者的延续护理提供理论依据。同时将理论引入实践,希望设计出一个适合老年慢病患者的延续护理网络平台,实现从医院到社区护理的延伸,优化慢病患者的健康管理,强化患者的自我管理能力。研究问题包括：老年糖尿病患者的对疾病的看法如何?他们对疾病的看法有没有影响其对疾病的适应过程?自我效能在整个过程中起到什么作用?他们在自我管理过程中有没有调动挖掘自己的内在潜能作出积极调整?有哪些因素会影响患者对疾病的看法?如何帮助患者实现对疾病的适应?怎样将护理的理论模型引入到网络信息技术中去?方法研究分为三个部分：1.理论框架与研究假设以Roy的适应模式为框架,对现代护理中两个被广泛认可的认知理论——Leventhal的常识模式和Bandura的自我效能理论进行结合,通过理论研究构建老年糖尿病患者疾病适应模式,确定研究变量与研究假设。2.患者疾病描绘、自我效能、应对策略与健康水平关系的研究方便抽样选取广州市某三级综合医院糖尿病门诊和内分泌科的250名老年,采用糖尿病患者基本资料表、简易疾病认知问卷(Brief-IPQ)、慢性病自我效能量表(SECD6)、医学应对问卷(MCMQ)、糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)和欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L),收集其一般资料并对其疾病认知、应对策略、自我效能及健康水平进行调查。探讨老年糖尿病患者一般情况、疾病认知、自我效能、应对策略与健康总体状况的关系,分析老年糖尿病患者在应对糖尿病这一应激源的过程中,适应的心理过程。对本研究提出的理论假设进行验证和修订,并根据研究结果就护理人员如何更有效地对糖尿病患者开展延续护理提出建议。3.老年慢病延续护理网络平台的初步搭建以本研究的提出的护理概念模型为理论基础,借鉴国外延续护理成功模式,依托信息网络平台,设计搭建了一种适合我国老年人的延续护理服务平台。结果1.理论框架与研究假设常识模式和自我效能两种理论都强调了患者的个人经验、自我原有认知及对疾病和治疗的个体化反应。相较于疾病的严重程度,患者的信念在疾病康复过程中有着更为显著的影响。两个理论最大不同之处在于二者在治疗干预过程中的运用,这种差异体现了两种理论所侧重的对患者信念的影响源不同。基于二者的相似点和不同点,我们把二者结合起来,运用到同一个护理模型中具有可行性。疾病描绘是个体在患病最初对疾病的描述和说明,疾病描绘的大部分内容是在疾病发生前就已存在的,体现了患者短期的应对反应；自我效能研究的是患者对适应健康状况改变以及维持行为改变能力的感知,体现了患者长期的应对反应。因此两种理论应当有先后顺序,在不同的时期,应该关注对应的理论,如果两者之间存在联系,更应该按照两者的顺序进行安排。本研究提出的慢病适应模型认为疾病的认知可以影响患者的自我效能。从理论逻辑上看,疾病认知先于自我效能发生,因为相对于健康行为的实际变化,常识模式预测的是患者行为变化的意图,而Bandura自我效能理论的研究则以患者长期实际的行为改变为基础。二者的时序差异为我们提供了这样一个关系假设,即疾病的认知能够影响患者的长期自我效能,为我们制定出对这两种理论相结合的护理模式和干预措施提供了逻辑框架。我们通过结合两者理论建立出新的更为整体性的理论模式(23页,图2-4),以求达到同时关注和干预患者对疾病的认知和对自身应对能力的认知的目的。我们通过将疾病认知和自我效能合并为一个新的护理概念模式,为进一步的研究提供了一个明确的理论框架。2.患者疾病描绘、自我效能、应对策略与健康水平关系的研究本次调查共发放问卷250份,回收246份,有效问卷233份,有效率93.2%。有效完成问卷的233例老年糖尿病患者中,年龄60～91岁,平均年龄69.03±7.86岁,1型糖尿病4例,2型糖尿病216例,其他类型或不清楚具体类型者13例。患者病程114.42±93.25个月。老年糖尿病患者对糖尿病描绘中,疾病时间线、可控性、结果方面得分较高,而疾病辨识、综合和情绪描绘得分较低。说明大多数患者认为疾病是长期的、可以控制的、糖尿病对生活有一定影响。自身对糖尿病已有一定的理解,自觉对糖尿病了解程度一般。在对病因的认知方面,大多数患者认为饮食、日常生活方式及遗传是导致糖尿病的主要原因,但也有部分患者对病因的理解存在误区。不同人口学和疾病特征会从不同方面对患者疾病描绘产生影响。U检验表明,女性患者的情绪描绘得分高于男性(Z=-2.986,P=0.003),生活无伴侣患者的情绪描绘得分高于有伴侣患者(Z=-1.963,P=0.0496),非在岗工作患者时间线、结果和情绪描绘得分较在岗工作患者高(Z=-2.986,P=0.003)。Spearman相关分析表明,年龄与结果描绘呈正相关(r=0.149,P=0.023),与个人控制和医疗控制描绘呈负相关(均P<0.05)；文化程度与情绪描绘呈负相关(Sr=–O.170,P=0.009)；经济负担与时间线、结果、情绪描绘呈正相关(均P<0.05)；病程与时间线、综合描绘呈正相关(均P<0.05),与个人控制描绘呈负相关(Sr=–0.170,P=0.009)；并发症数量与辨识、结果、情绪描绘呈正相关(均P<0.01),与个人控制描绘呈负相关(Sr=-0.196,P=0.003)；治疗方式同辨识、结果、医疗可控性、综合理解、情绪描绘呈正相关(均P<0.05),与个人可控性呈负相关(Sr=-0.146,P=0.026)。回归分析表明,辨识的影响因素包括并发症数量和治疗方式,时间线的影响因素包括工作状态、经济负担及治疗方式,结果的影响因素包括治疗方式、经济负担、并发症和工作状态,个人可控性的影响因素包括年龄、病程和并发症数量,医疗可控性的影响因素是治疗方式,综合理解的影响因素包括病程、治疗方式,情绪描绘的影响因素包括并发症、工作状态和文化程度。结果显示,患者的疾病描绘和自我效能,与应对策略之间三者存在显著的关系,疾病描绘可影响患者的应对策略的选择,自我效能在疾病描绘和应对策略间起到中介作用。Spearman相关分析表明,面对应对与结果描绘呈负相关(Sr=-0.171,P=0.009),与个人可控性、医疗可控性及自我效能呈正相关(均P<0.05)；回避应对与结果描绘呈正相关(Sr=0.162,P=0.013),与个人可控性、医疗可控性以及自我效能呈负相关(均P<0.05)；屈服应对与结果描绘、情绪描绘呈正相关(均P<0.05),与辨识描绘、个人可控性描绘以及自我效能呈负相关(均P<0.05)。自我效能在疾病认知与应对策略之间的中介作用检验表明,自我效能在患者疾病结果描绘、个人可控性描绘和情绪描绘,与面对应对的选择间起到完全中介作用(中介效应=-0.112、0.222、0.149,效应比=0.147、0.965、0.296)；在医疗可控性描绘与面对应对的选择间起到部分中介作用(中介效应=-0.091,效应比=0.653)；在患者的疾病结果描绘、医疗可控性描绘对回避应对的选择间起到部分中介作用(中介效应=0.043、-0.072,效应比=0.288、0.531)；在患者情绪描绘与屈服应对的选择间起到部分中介作用(中介效应=0.021,效应比=0.054)。通过以上结果我们初步验证了第一部分提出的概念模型,并根据概念模型提出了全息护理干预模式(55页,图2-8),可以有效指导延续护理临床干预的研究设计。3.老年慢病延续护理网络平台的初步搭建将本研究提出的延续护理的全息干预模式应用于网络平台(60页,图3-3),从设计上实现了将全息干预模式融入到依托于网络的护理服务中。网络全息护理干预通过档案管理、随访管理、交流沟通3个环节来实现医务人员与患者之间的互动,设计搭建了包含用户登录和注册模块、患者档案管理模块、患者个人中心模块、健康广场4个功能模块的网络平台,介入患者的认知-应对适应过程,提高患者的自我效能,最终达到改善患者对疾病的自我认知,帮助患者建立积极的应对策略,从而提高患者自我管理能力,改善患者健康水平的目的。讨论本研究以适应模式为框架,结合常识模式和自我效能理论,提出并初步证实了老年糖尿病患者的疾病适应模型。证实了老年糖尿病患者认知-应对情况对自我管理行为与健康水平的影响,并部分揭示了其内在过程,为临床开展老糖尿及其他慢病患者自我管理护理干预提供了理论依据。根据研究结果,我们提出了以下重点建议：①从疾病描绘出发评价患者的疾病认知,疾病描绘指所罹患疾病在患者中所描绘的意义,以疾病描绘描述患者对疾病的体验,可从患者的角度重新认识患者对疾病的认识。②关注不同特征患者的疾病认知需求,研究结果显示不同特征患者对疾病认知不同,所以在临床护理中,我们应当关注不同特征患者的疾病认知特点,以采取个体化的健康教育形式,提高护理干预质量。③重视自我效能的作用,本研究证明,自我效能在患者认知与应对策略的选择间起到完全或部分的中介作用,老年糖尿病患者自我效能感与应对策略的选择紧密相关。增强老年糖尿病患者自我效能感,一方面要注重提高患者糖尿病相关认知水平,针对患者认知薄弱点加强健康教育；另一方面要注重提高患者健康信念,通过增强患者自我效能感的护理途径和方法,增强患者自我管理活动执行信心。④本研究提出的糖尿病患者慢病描绘-应对适应模型(54页,图2-6)和全息护理干预模式(55页,图2-8),可为糖尿病或其他慢性病患者的临床护理和延续护理方案的制定提供理论指导。本研究将提出的护理模式应用于网络平台设计的过程,证明新的慢病适应模型和全息护理干预模式从理论到实践的尝试是可行的。结论本研究通过理论研究提出老年糖尿病患者疾病适应模型的假设,并对理论模型雏形进行初步验证,提出了老年糖尿病患者的认知-应对适应模型的理论模型。在该理论模型中,患者的对疾病的适应过程是一个认知-应对过程,患者的一般资料会影响患者对疾病的认知,患者对疾病的认知会导致患者采取不同的策略应对疾病,从而影响患者的自我管理行为和健康状况。患者的健康结局又反馈性地对患者的认知产生影响。自我效能预期在疾病的认知和应对过程中起到一定的中介作用。基于此模型,我们提出了老年糖尿病患者的延续护理全息干预模式,强调对患者认知-应对这一适应过程的全面干预。最后尝试将延续护理全息护理模式应用于网络平台,落脚于实践,优化老年慢病患者的延续护理服务。
【作者】姚祚星；
【导师】刘雪琴；
【作者基本信息】南方医科大学，护理学（专业学位），2014，博士
【副题名】从糖尿病出发
【关键词】老年人；慢性病；糖尿病；延续护理；护理模式；网络平台；

【参考文献】
[1]丛景泰.我国IPO定价机制研究[D].吉林大学,高级管理人员工商管理,2013,硕士.
[2]陈旋.基于Q学习的LTE/WLAN网络接入控制算法研究[D].哈尔滨工业大学,信息与通信工程,2013,硕士.
[3]叶方平.高Q中介CaTiO_3-LnAlO_3(Ln=Nd、La)系微波介质陶瓷的研究[D].华中科技大学,材料物理与化学,2013,硕士.
[4]袁金凤.基于信任扩散机制的推荐系统研究[D].西南大学,计算机软件与理论,2014,硕士.
[5]雷德明.多维实数编码遗传算法[J].控制与决策,2000,02:239-241.
[6]陆建江,邹晓峰,宋自林.发现边防突发事件的特征型知识[J].解放军理工大学学报(自然科学版),2002,03:1-4.
[7]邢泽宇.中国汉族人群系统性硬化的易感基因位点研究[D].北京协和医学院,临床医学,2014,博士.
[8]刘言.中美利益群体参与立法的比较研究[D].郑州大学,法学理论,2013,硕士.
[9]冉洁.高校工会文体活动的组织与管理体会[J].管理观察,2014,22:161-162.
[10]王瑞.网络复杂学习环境下学业情绪与自我效能感对学习行为的影响关系研究[D].西北大学,教育技术学,2013,硕士.
[11]唐荣敏.认同融合与极端亲群体行为的关系：基于苗族群体的研究[D].西南大学,应用心理学,2013,硕士.
[12]潘全科,王凌,高亮.离散微粒群优化算法的研究进展[J].控制与决策,2009,10:1441-1449.
[13]何艳梅.2%利多卡因外涂皮肤擦伤伤口综合指标的观察与研究[D].南方医科大学,护理学,2012,硕士.
[14]李文泽.我国企业内部审计的产生发展过程及趋势研究[D].沈阳工业大学,会计学,2002,硕士.
[15]李曼,范明.一种新颖的基于最有效的跳跃显露模式的分类法[A].中国计算机学会数据库专业委员会.第十九届全国数据库学术会议论文集（研究报告篇）[C].中国计算机学会数据库专业委员会:,2002:4.
[16]赵琴.基于分子标记的9个狗牙根的亲缘关系分析与品种鉴定分析[D].南京农业大学,园林植物与观赏园艺,2012,硕士.
[17]张晓娇.超声振动和电场辅助作用下Sn2.5Ag0.7Cu0.1RE/Cu钎焊及接头时效特性[D].河南科技大学,材料加工工程,2014,硕士.
[18]王广静,徐长妍,徐朝阳,熊雪平.氧化石墨烯/纳米纤维素复合薄膜动态热机械性能分析[J].林业科技开发,2015,01:86-89.
[19]郭学艳.谐波超标原因分析及含谐波的电能计量问题研究[D].华北电力大学（北京）,电力系统及其自动化,2004,硕士.
[20]赵蒙.扬州中学早期（1927-1937）国文教育及现实启示[D].扬州大学,学科教学,2011,硕士.
[21]郑旭峰.双波长共聚焦生物芯片扫描仪的研究与开发[D].浙江大学,光学工程,2004,硕士.
[22]曾繁薇.高中生物课堂教学中学生参与度的研究[D].东北师范大学,学科教学,2012,硕士.
[23]张泽铭.稀土/氧化石墨烯修饰的TiO_2纳米管阵列在染料敏化太阳能电池中的应用[D].华侨大学,2014.
[24]傅志强.P450酶活性中心催化转化全氟辛烷磺酸（PFOS）前体化合物的机理研究[D].大连理工大学,环境工程（专业学位）,2013,硕士.
[25]陈静.家庭财富转移动机对以房养老选择的影响研究[D].上海工程技术大学,社会保障,2014,硕士.
[26]黄琼.新美南吉童话中的悲剧意识[D].四川外国语大学,日语语言文学,2013,硕士.
[27]张念.高海拔特长铁路隧道火灾燃烧特性与安全疏散研究[D].北京交通大学,2012.
[28]张婷婷.小麦蛋白质二硫键异构酶的表达与性质研究及其对面粉品质的影响[D].华南理工大学,制糖工程,2014,硕士.
[29]董春曦.支持向量机及其在入侵检测中的应用研究[D].西安电子科技大学,2004.
[30]徐蓉.猪圆环病毒2型和副猪嗜血杆菌二联灭活疫苗的研制与免疫效力研究[D].南京农业大学,兽医,2012,硕士.
[31]毛文静,刘峙嵘.RGO/FeOOH凝胶制备及其对铀的吸附性[J].核技术,2014,09:35-39.
[32]翟廉飞,柴天佑,葛树志.纯反馈非线性离散系统的自适应神经网络控制[J].控制与决策,2009,04:488-493+498.
[33]高辉.城镇中低收入阶层住房保障研究[D].浙江大学,2008.
[34]王一博.基于中美比较的中国金融服务贸易发展对策研究[D].大连海事大学,国际贸易学,2014,硕士.
[35]王新娟.河北省区域金融发展差异研究[D].河北经贸大学,统计学,2014,硕士.
[36]CharlesBenjaminLuhana.Electrocatalytic Properties of Metal Nanoparticles Supported on Carbon Nanostructure Materials[D].东北师范大学,AnalyticalChemistry,2012,硕士.
[37]张星辰.基于消费者视角的住宅估价研究[D].扬州大学,产业经济学,2012,硕士.
[38]李东旭.基于WinCE的自动折弯机控制系统开发[D].北方工业大学,机械设计及理论,2013,硕士.
[39]王振.我国上市公司高管薪酬激励与公司绩效的实证研究[D].山东财经大学,会计学,2013,硕士.
[40]葛晓光1,*,程健明1,杨柳2,叶永康2,陈陆望1.Desulfovibriosp.厌氧代谢淮南煤中>C12有机组分的实验研究[J].地学前缘.
[41]黄家兴.其有不对称区域的微机时间最优控制算法(摘译)[J].冶金自动化,1986,04:51-54.
[42]吴靓.Ni基多孔合金的制备及性能研究[D].中南大学,材料学,2013,博士.
[43]杨旭鹏.正鹏电子基于六西格玛理论组装测试流程效率提升研究[D].兰州大学,工商管理（专业学位）,2013,硕士.
[44]周磊.内蒙古阿拉善左旗沙漠绿洲玉米节水灌溉试验研究[D].宁夏大学,水利水电工程,2014,硕士.
[45]秦葳.苏教版语文教材中外国作品的生命教育研究[D].山西师范大学,课程与教学论,2013,硕士.
[46]张文敬.动态最优路径机制在网络存储中的应用[D].西安建筑科技大学,控制理论与控制工程,2013,硕士.
[47]桂常林.填海淤泥地层近接大型地铁车站深基坑施工稳定性研究[D].中国矿业大学,桥梁与隧道工程,2014,硕士.
[48]余竞,李竹渝.深圳A股市场行业板块高频数字特征挖掘[A].中国现场统计研究会.2003中国现场统计研究会第十一届学术年会论文集（下）[C].中国现场统计研究会:,2003:4.
[49]陈鲤江,吴姚鑫,虞凤英,郑水泉,宋照发.基于误差位和小数位的乘积有效数字自动提取方法[J].计算机应用与软件,2012,08:294-296.
[50]赵晓君.基于JMS和XML的异构数据库集成研究[D].武汉理工大学,2005.